お花の注文フォム  準備中ですが稼働します 2006.09作成

   お届け先 ご依頼者
ふりがな: 全角ひらがな ふりがな: 全角ひらがな
 名前:  名前:
 都道府県:  都道府県:
 区市町:  区市町:
 番地マンション: 番地マンション:
TEL1:  082-000-0000  TEL1:  082-000-0000
TEL2:  090-0000-0000  TEL2:  090-0000-0000
   E-MAIL:
   携帯MAIL:
商品情報
お品物:  アレンジ  花束  スタンド花 花鉢 観葉植物  その他  
ご用途:  お祝い  誕生日  お見舞い 記念日 ご葬儀  法事 その他 
追加事項:
ご予算: 円  (別途消費税) メッセージカード:   必要
注文数:  個 メッセージ゙:
商品・色合:  ピンク レッド イエロー オレンジ ホワイト 
商品・濃淡:  濃いい 普通 淡い
当店おまかせ:  おまかせ 受け取る人゙:   男性 女性   年齢層 約
 回答方法: メール 電話 FAX 支払い方法:  来店 振込 
 控えメール: 受け取る 受け取らない 振込先:  銀行 ジャパネト 郵便局
 要望: 口座番号: 銀行
ジャパネト
郵便局